O que é “cobrança da diferença” (às vezes chamada de “cobrança surpresa”)?
Ao consultar um médico ou outro médico da assistência médica, talvez você deva pagar algum desembolso extra, como um copagamento, cosseguro ou franquia. Você pode ter custos adicionais ou ter que pagar a conta inteira se consultar um médico ou for a uma unidade de saúde que não seja da rede de seu plano de saúde.
“Fora da rede” significa provedores e estabelecimentos que não assinaram um contrato com seu plano de saúde para prestar serviços. Os médicos fora da rede podem cobrar a diferença entre o valor pago pelo seu plano e o valor total cobrado por um serviço. Isso é chamado de “cobrança da diferença”. Esse valor provavelmente será maior que os custos na rede para o mesmo serviço e pode não estar previsto na franquia ou no limite de desembolso anual do seu plano.
“Cobrança surpresa” é uma cobrança inesperada da diferença. Isso pode acontecer quando você não tem controle sobre quem está envolvido em seus cuidados, como quando tem uma emergência ou quando agenda uma visita em uma unidade da rede, mas é inesperadamente tratado por um médico fora da rede. As contas médicas inesperadas podem custar milhares de dólares, dependendo do procedimento ou serviço.
Você está protegido da cobrança da diferença para:
Serviços de emergência
Se você tiver uma condição médica de emergência e receber serviços de emergência de um médico ou hospital fora da rede, o máximo que eles podem cobrar é o valor da coparticipação na rede do seu plano (como copagamentos, cosseguro e franquias). Você não pode ser cobrado pela diferença nos casos de serviços de emergência. Isso inclui serviços que você pode receber depois de estar em uma condição estável, a menos que dê seu consentimento por escrito e desista de suas proteções para não ser cobrado pelos serviços pós-estabilização. Se em seu cartão de identificação de seguro estiver escrito “fully insured coverage” (cobertura totalmente segurada), você não pode dar consentimento por escrito e desistir de suas proteções para não ser cobrado pelos serviços pós-estabilização.
Determinados serviços em um hospital da rede ou centro cirúrgico ambulatorial
Quando você recebe serviços de um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede, alguns médicos podem não fazer parte da rede. Nesses casos, o máximo que os médicos podem cobrar de você é o valor da coparticipação na rede do seu plano. Isso se aplica a serviços de medicina de emergência, anestesia, patologia, radiologia, laboratório, neonatologia, cirurgião assistente, hospitalista e intensivista. Esses provedores não podem cobrar e não podem pedir que você desista de suas proteções para não ser cobrado.
Se você receber outros tipos de serviços nas unidades da rede, os médicos de fora da rede não poderão cobrar a diferença, a não ser que você dê seu consentimento por escrito e desista de suas proteções. Se em seu cartão de identificação do seguro estiver escrito “fully insured coverage” (cobertura totalmente segurada), você não pode desistir de suas proteções para esses outros serviços se eles forem uma conta surpresa. As contas surpresa são quando você está em um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede e um médico participante não estava disponível e um médico não participante forneceu serviços sem seu conhecimento ou foram fornecidos serviços médicos imprevistos.
Serviços indicados pelo seu médico da rede
Se em seu cartão de identificação do seguro estiver escrito “fully insured coverage” (cobertura totalmente segurada), as cobranças inesperadas ocorrem quando o médico da rede o encaminha para um provedor fora da rede sem o seu consentimento (incluindo serviços de laboratório e patologia). Esses provedores não podem cobrar e não podem pedir que você desista de suas proteções para não ser cobrado. Talvez você precise assinar um formulário (disponível no site do Departamento de Serviços Financeiros) para que seja aplicada a proteção total da cobrança da diferença.
Você nunca será obrigado a desistir de suas proteções de cobrança da diferença. Você também não é obrigado a obter cuidados fora da rede. Você pode escolher um médico ou unidade da rede de seu plano.
Quando a cobrança da diferença não for permitida, você também tem as proteções a seguir:
Você será responsável apenas por pagar sua coparticipação (como copagamentos, cosseguro e franquias que já pagaria se o médico ou a unidade fizesse parte da rede). Seu plano de saúde pagará eventuais custos adicionais diretamente a médicos e unidades fora da rede.
Em geral, seu plano de saúde deve:
- Cobrir serviços de emergência sem exigir que você obtenha aprovação antes da prestação dos serviços (também conhecida como “autorização prévia”).
- Cobrir serviços de emergência de médicos fora da rede.
- Use como base o que você pagaria a um médico ou unidade da rede (coparticipação) e mostre esse valor ao explicar seus benefícios.
- Considere qualquer valor que você pague por serviços de emergência ou serviços fora da rede em seu limite de franquia e de desembolso da rede.
Se você acha que foi cobrado incorretamente e sua cobertura está sujeita à lei de Nova York (“cobertura totalmente segurada”), entre em contato com o Departamento de Serviços Financeiros do Estado de Nova York em (800) 342-3736 ou surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Acesse www.dfs.ny.gov para obter informações sobre seus direitos sob a lei estadual.
Entre em contato com a CMS pelo telefone 1-800-985-3059 para obter cobertura particular ou cobertura adquirida fora de Nova York. Acesse www.cms.gov/nosurprises/consumers para obter informações sobre seus direitos sob a lei federal.