“Sigortanın Karşılamadığı Giderlerin Faturalandırılması” (bazı durumlarda “beklenmeyen tutarların faturalandırılması” olarak söylenir) nedir?
Bir doktora veya başka bir sağlık kurumuna gittiğinizde, sağlık ödemeleri, müşterek sigorta, indirime tabi tutar gibi, cepten yapılan, belirli harcamalarınız olabilir. Sağlık planınızın anlaşması kapsamında olmayan bir kuruma gittiğinizde veya böyle bir sağlık kuruluşunu ziyaret ettiğinizde, ek masraflarınız olabilir veya tüm faturayı ödemeniz gerekebilir.
“Anlaşmalı olmayan”, sağlık planınız için hizmetler sunmak üzere bir sözleşme imzalamamış kurum ve kuruluşlar anlamına gelir. Anlaşmalı olmayan kurumların planınızın ödediği ile bir hizmet için ödenecek tüm tutar arasındaki farkı size faturalandırmasına izin verilebilir. Buna “sigortanın karşılamadığı giderlerin faturalandırılması denir” Bu tutar, aynı hizmete yönelik anlaşmalı masraflardan daha fazla olabilir ve planınızın indirime tabi tutarına veya yıllık cepten ödenen limite dahil edilmeyebilir.
“Beklenmeyen tutarların faturalandırılması”, beklenmeyen sigortanın karşılamadığı beklenmeyen giderlerin faturalandırılmasıdır. Acil bir durumunuz olduğunda size kimin hizmet verdiğini kontrol edemediğinizde veya anlaşmalı bir kuruluştan randevu aldığınızda ancak beklenmedik bir şekilde anlaşmalı olmayan bir birim tarafından tedavi gördüğünüzde, bu durum gerçekleşir. Beklenmeyen hastane faturaları, yapılan işleme veya verilen hizmete bağlı olarak binlerce dolar tutabilir.
Sigortanın karşılamadığı giderlerin faturalandırılmasına karşı şu hizmetler için korunmaktasınız:
Acil servisler
Acil bir sağlık durumunuz olduğunda ve anlaşmalı olmayan bir kurum veya hastaneden acil hizmetler aldığınızda, size faturalandırabilecekleri en yüksek tutar, planınızın maliyet paylaşımı tutarıdır (sağlık ödemeleri, müşterek sigorta ve indirime tabi tutarlar). Bu acil hizmetler için sigortanın karşılamadığı giderlerde faturalandırılamazsınız. Buna, bu stabilizasyon sonrası hizmetler için karşılanmayan giderlerde faturalandırılmamak için yazılı onay vermediğiniz ve korumalarınızdan vazgeçmediğiniz sürece, stabil durumunda olduktan sonra aldığınız hizmetler dahildir. Sigorta kimlik kartınız, “tümüyle sigorta edilen kapsam” şeklinde belirtiyorsa, stabilizasyon sonrası hizmetler için karşılanmayan giderlerde yazılı onay veremezsiniz ve korumalarınızdan vazgeçemezsiniz.
Anlaşmalı hastane veya poliklinik cerrahi merkezde alınan belirli hizmetler
Anlaşmalı bir hastaneden veya poliklinik cerrahi merkezden hizmet aldığınıza, oradaki belirli birimler anlaşmalı olmayabilir. Bu durumlarda, birimlerin size faturalandırabilecekleri en yüksek tutar, planınızın anlaşmalı masraf paylaşımı tutarıdır. Bu acil tıp, anestezi, patoloji, radyoloji, laboratuvar, neonatoloji, asistan cerrah, yataklı tedavi doktoru ve yoğun bakım uzmanı için geçerlidir. Bu birimler sizi kapsamda olmayan giderler için faturalandıramazlar ve faturalandırılmamak için korumalarınızdan vazgeçmenizi talepedemezler.
Bu anlaşmalı kuruluşlarda farklı bir türde hizmet alırsanız, anlaşmalı olmayan birimler yazılı onay vermediğiniz ve korumalardan vazgeçmediğiniz sürece, sizi karşılanmayan giderler için faturalandıramazlar. Sigorta kimlik kartınız, “tümüyle sigorta edilen kapsam” şeklinde belirtiyorsa, beklenmeyen bir fatura olması halinde korumalarınızdan vazgeçemezsiniz. Anlaşmalı bir hastanedeyken veya poliklinik cerrahi kuruluştayken, iştirak eden doktor müsait olmadığında, iştirak etmeyen bir doktor bilginiz dahilinde olmadan hizmet verdiğinde veya öngörülmeyen tıbbi hizmetler sağlandığında beklenmeyen faturalar oluşur.
Anlaşmalı doktorunuz tarafından sevk edilen hizmetler
Sigorta kimlik kartınız, “tümüyle sigorta edilen kapsam” şeklinde belirtiyorsa, beklenmeyen faturalara, anlaşmalı doktorunuzun onayınız olmadan sizi anlaşmalı olmayan bir birime sevk etmesi dahildir (laboratuvar ve patoloji servisleri dahil). Bu birimler sizi kapsamda olmayan giderler için faturalandıramazlar ve faturalandırılmamak için korumalarınızdan vazgeçmenizi talepedemezler. Sigortanın karşılamadığı giderlere karşı tam korumaya başvurmak için (Mali Hizmetler internet sayfamızda internet sayfası bulunan) formu imzalamanız gerekebilir.
Sigortanın karşılamadığı giderlerin faturalandırılmasına karşı korumalarınızdan hiçbir zaman vazgeçmeniz gerekmez. Ayrıca anlaşma kapsamında olmayan bakım almanız da gerekmez. Planınız kapsamında bulunan birim veya kuruluş seçebilirsiniz.
Sigortanın karşılamadığı giderlerin faturalandırılmasına izin verilmediğinde, bu korumalara da sahip olursunuz:
Yalnızca masraf paylaşımını ödemekten sorumlusunuz (kurum veya kuruluşunuz anlaşmalıysa ödeyeceğiniz sağlık ödemeleri, müştere sigorta ve indirime tabi tutarlar gibi). Sağlık planınız, anlaşma kapsamında olmayan birim ve kuruluşlara doğrudan ek masraflar ödeyecektir.
Genel olarak, sağlık planınız şöyle olmalıdır.
- Acil hizmetleri, hizmetler için önceden onay almanıza gerek kalmadan karşılar (“ön yetkilendirme” olarak da bilinir).
- Anlaşma kapsamında olmayan birimler tarafından sağlanan acil hizmetleri karşılar.
- Birime veya kuruluşa olan borcunuzu (masraf paylaşımı), anlaşmalı bir birime ve kuruluşa ödeyeceğit tutara dayandırır ve bu tutarı fayda açıklamanızda gösterir.
- Acil servisler veya anlaşmalı olmayan servislere yönelik ödediğiniz tutarı, anlaşma kapsamında indirime tabi ve cepten ödenen limit hesabına sayar.
Yanlış faturalandırıldığınızı düşünüyorsanız ve sigorta kapsamınızın New York yasalarına (“tamamen sigortalı sigorta kapsamı”) tabi olduğunu düşünüyorsanız, New York Mali Hizmetler Departmanına (800) 342-3736 numaralı telefondan veya surprisemedicalbills@dfs.ny.gov adresinden ulaşın. Devlet yasası kapsamında haklarınız hakkında daha fazla bilgi almak için www.dfs.ny.gov sayfasını ziyaret edin.
Masraflarını kendi karşılayan sigorta kapsamı veya New York dışında satın alınan sigorta kapsamı için 1-800-985-3059 numaralı telefondan CMS’ye ulaşın. Federal kanun kapsamında haklarınız hakkında bilgi almak için www.cms.gov/nosurprises/consumers sayfasını ziyaret edin.