Qu’est-ce que le « Dépassement d’honoraires » (également appelé « Frais médicaux imprévus ») ?
Lorsque vous consultez un médecin ou un autre prestataire de soins, certains frais directs peuvent rester à votre charge, par exemple la quote-part, la coassurance ou la franchise. Lorsque vous consultez un prestataire ou un établissement de santé qui n’a pas signé de convention avec la sécurité sociale, vous pouvez être amené(e) à régler des frais supplémentaires ou à devoir payer la facture dans son intégralité.
Le terme « non conventionné » désigne les prestataires et les établissements qui n’ont pas signé de convention avec la sécurité sociale pour de tels actes médicaux. Les prestataires non conventionnés peuvent être autorisés à vous facturer la différence entre ce que couvre votre assurance-maladie et le montant total facturé pour un acte médical. On parle alors de « dépassement d’honoraires ». Ce montant est généralement plus élevé que les frais conventionnés pour le même acte médical et peuvent ne pas être pris en compte dans la franchise ou votre contribution annuelle maximale.
Les « frais imprévus » entraîne la facturation des dépassements d’honoraires imprévus. Cela peut se produire lorsque vous ne pouvez pas contrôler qui participe à vos soins, par exemple en cas d’urgence ou lorsque vous prévoyez une consultation dans un établissement conventionné, mais que vous êtes traité(e) de manière inattendue par un prestataire non conventionné. Selon la procédure ou l’acte médical, les frais des soins imprévus peuvent atteindre plusieurs milliers de dollars.
Votre protection contre les dépassements d’honoraires couvrent :
Les services d’urgence
Si vous vous avez besoin de soins médicaux d’urgence et que vous êtes traité(e) par un prestataire ou un hôpital non conventionné, le montant maximal qui peut vous être facturé est le montant correspondant à votre participation aux frais conventionnés (par exemple les quotes-parts, la coassurance et les franchises). Ces services d’urgence ne peuvent pas vous être facturés. Cela inclut les services dont vous pouvez bénéficier lorsque votre état redevient stable, sauf si vous donnez votre consentement écrit et renoncez à vos droits pour que les services reçus après stabilisation ne vous soient pas facturés en dépassements d’honoraires. Si votre carte d’assurance-maladie indique « Prise en charge à 100 % », vous ne pouvez pas donner votre consentement écrit et renoncer à vos droits de non-facturation de ces actes en dépassements d’honoraires.
Certains actes médicaux au sein d’un hôpital ou d’une clinique de chirurgie ambulatoire conventionné(e)
Lorsque vous êtes traité(e) dans un hôpital ou une clinique de chirurgie ambulatoire conventionné(e), certains prestataires peuvent eux-mêmes être non conventionnés. Dans ce cas, ces prestataires peuvent vous facturer au plus le montant correspondant à votre participation aux frais selon votre régime d’assurance-maladie. Cela s’applique aux services de médecine d’urgence, d’anesthésie, de pathologie, de radiologie, de laboratoire, de néonatologie, de chirurgien auxiliaire, de soins intensifs et hospitaliers. Ces prestataires ne peuvent pas vous facturer de dépassement d’honoraire et ne peuvent pas vous demander de renoncer à vos droits de protection contre les dépassements d’honoraire.
Si vous bénéficiez d’autres types de soins au sein de ces établissements conventionnés, les prestataires non conventionnés ne peuvent pas vous facturer de dépassement d’honoraire, sauf si vous donnez votre consentement écrit pour renoncer à vos droits. Si votre carte d’assurance-maladie indique « prise en charge à 100 % », vous ne pouvez pas renoncer à vos droits sur ces autres actes s’ils correspondent à des frais imprévus. Les frais imprévus surviennent à l’hôpital ou dans les établissements de chirurgie ambulatoire conventionnés lorsqu’un médecin participant n’était pas disponible ou si un médecin non participant vous a soigné(e) à votre insu, ou encore si vous avez bénéficié d’actes médicaux imprévus.
Services recommandés par votre médecin conventionné
Si votre carte d’assurance-maladie indique « Prise en charge à 100 % », des frais médicaux imprévus surviennent notamment lorsque votre médecin conventionné vous oriente vers un prestataire non conventionné (services d’analyse de laboratoire et de pathologie compris) sans votre consentement. Ces prestataires ne peuvent pas vous facturer de dépassement d’honoraire et ne peuvent pas vous demander de renoncer à vos droits de protection contre les dépassements d’honoraire. Vous devrez éventuellement signer un formulaire (disponible sur le site Web du Département des services financiers) pour que votre protection contre les dépassements d’honoraires s’applique dans son intégralité.
Vous n’êtes jamais obligé(e) de renoncer à votre protection contre les dépassements d’honoraires. Vous n’êtes pas non plus obligé(e) de recevoir des soins non conventionnés. Vous pouvez choisir un prestataire ou un établissement couvert par votre régime d’assurance-maladie.
Lorsque les dépassements d’honoraires ne sont pas autorisés, vous bénéficiez également des droits suivants :
Vous n’êtes tenu(e) de payer que votre participation aux frais (par exemple les quotes-parts, la coassurance et les franchises qui resteraient à votre charge si le prestataire ou l’établissement était conventionné). Votre assurance-maladie paiera directement les frais supplémentaires aux prestataires et aux établissements non conventionnés.
En général, votre régime d’assurance-maladie doit :
- Couvrir les services d’urgence sans vous demander d’approuver les actes médicaux à l’avance (« autorisation préalable »)
- Couvrir les services d’urgence fournis par des prestataires non conventionnés
- Baser ce que vous devez au prestataire ou à l’établissement (participation aux frais) sur ce qui serait payé à un prestataire ou à un établissement conventionné, et répertorier ce montant dans le détail de vos prestations
- Calculer le montant dû pour des services d’urgence ou non conventionnés en fonction de votre franchise et de votre contribution annuelle maximale
Si vous pensez que des dépassements d’honoraires vous ont été facturés par erreur et que votre régime d’assurance-maladie est régi par le droit de l’État de New York (« Prise en charge à 100 % »), contactez le Département des services financiers de l’État de New York au (800) 342-3736 ou à l’adresse surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Pour plus d’informations sur vos droits en vertu de la loi de l’État, consultez le site www.dfs.ny.gov.
Contactez le CMS au 1-800-985-3059 pour obtenir un régime d’assurance-maladie autofinancé ou une assurance contractée à l’extérieur de New York. Pour plus d’informations sur vos droits prévus dans la loi fédérale, consultez la page www.cms.gov/nosurprises/consumers.